Anmeldung zur Corona Impfung

Registrierungsformular für eine Covid-19 Impfung.
Hier können sich unsere Patienten für
einen Impftermin registrieren.

Achtung: Wir vergleichen Ihre Angaben mit Ihrer Patientenkartei. Eine Registrierung ist KEINE verbindliche Anmeldung! Sollten wir Impfstoff haben, werden wir registrierte Patienten der Reihe nach ansprechen.

Bitte füllen Sie pro Person ein Formular aus. Alle für den Termin benötigten Formulare, können Sie im - Infomaterial Bereich - herunterladen. Bitte bringen Sie diese ausgefüllten Formulare mit zum Termin, um einen reibungslosen Ablauf garantieren zu können.



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Sofern Sie nicht JA angekreuzt haben, ist eine Registrierung nicht möglich.

Datenschutz

Auf Grund der neuen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO 2018) möchten wir Sie bitten, über das Kontaktformular nur NICHT vertrauliche Daten zusenden. Bitte beachten Sie die Hinweise in der Patienteninformation/Datenschutzverordnung. Vielen Dank!
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